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糖尿病并发症肾脏疾病诊治要点

[2010-12-29]    编辑: 糖尿病治疗   来源:舒宁糖尿病网    点击: 次    

  ● 糖尿病肾脏疾病(DKD)多见于糖尿病病程10~30年内的患者。华西医院肾脏内科对1200余例DKD患者进行回顾性分析后总结出以下特点:①就诊延迟,77%为晚期患者;②心血管并发症较早出现;③合并症多见;④死亡率高,与营养不良和低白蛋白血症有关。

  ● 临床上有多种DKD分期方法,Mogensen分期在肾脏内科较常用,分为5期。Ⅰ~Ⅲ期(持续性白蛋白尿及其此前过程)可归为早期,Ⅳ期(大量蛋白尿)为中期,Ⅴ期(肾功能进行性减退直至衰竭)为晚期。

  ● 早期治疗旨在部分逆转肾脏病变,重点关注以下7方面。①积极筛查DKD;②生活方式干预;③血糖控制;④他汀调脂,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)降至100 mg/dl以下;⑤早期使用肾素血管紧张素系统(RAS)抑制剂,合并高血压者可服用双倍剂量,血压不高者也推荐服用;⑥抗血小板治疗,必要时采用抗凝治疗;⑦关注肾脏外器官损害。

  ● 中期治疗旨在通过综合措施来延缓病情进展,减少心血管并发症,重点关注以下5方面。①积极应用RAS抑制剂[血管紧张素受体拮抗剂(ARB)由于不良反应较少,有专家建议可用于DKD几乎全过程];②控制血压,靶目标为130/80 mmHg,白蛋白尿为1 g/d以上者甚至可降至125/75 mmHg;③低蛋白饮食联合复方α-酮酸;④抗血小板治疗,可考虑长期进行抗凝治疗;⑤中西医结合治疗,活血化瘀中药可能有一定疗效。

  ● 晚期治疗旨在改善并发症,减少终点事件和保护残余肾功能,重点关注以下5方面。①无需严格强化降糖;②透析后血压控制目标为140/90 mmHg,应用RAS抑制剂应注意双侧肾动脉狭窄情况,另有研究表明在透析前至透析后短期内停用ARB,或有助于提高肾小球滤过率;③透析后建议正常蛋白饮食,或低蛋白饮食联合复方α-酮酸;④透析患者不推荐抗凝治疗,可根据情况进行抗血小板治疗;⑤腹膜或血液透析均可,前者存在感染、不利于血糖控制和水分清除不佳等缺陷,但社会回归率可能较高,后者存在血流动力学变化大、血透通路建立困难等弊端;⑥肾移植,甚至是胰肾联合移植也可供选择。

糖尿病足病诊治要点   中国人民解放军第306医院许樟荣教授

  ● 糖尿病足病多见于在病程长的老年患者,是多种危险因素(主要为周围神经病、周围血管病和感染)共同作用的结果。

  ● 对大多数内科医生而言,重要的是对糖尿病足有充分了解和全面评估。首先是对有足病危险因素的患者进行筛查,按其足病危险强度进行足保护和避免足溃疡的预防教育。

  ● 糖尿病足病的分级是评估预后的重要方法,Wagner分级法和德州大学分级法较常用。通过分级(主要依据缺血和足溃疡及畸形的严重程度和范围,以及是否合并感染)来评估足溃疡,从而选择合适的疗法,同时用于判断足病预后,以及是否需要紧急转诊至上级医院的专科治疗。国外学者提出VIPS的糖尿病足溃疡评估(V-血管、I-感染、P-压力、S-特殊的创面检查)。VIP在糖尿病足病评估中非常重要,上述3方面处理是否合理关乎到足溃疡的治疗和保肢措施能否成功。

  ● 糖尿病足病患者常合并多种并发症,这些并发症尤其是肾脏病变的严重程度直接影响足病预后,甚至成为患者死因,故了解糖尿病控制及其并发症和相关疾病(如高血压、冠心病、肾病)的评估至关重要。

  ● 糖尿病足的治疗必须建立在正确评估足溃疡和全身治疗的基础上,再实施合理的局部治疗,例如改善周围组织供血、抗感染、清创、局部辅料的选择以及减压等。

 

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